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晨读合规 | 医疗整合与医院肢解:两大趋势蕴藏着怎样的未来?

转载2016-11-24 合规行业专业圈

本文转自:36氪;作者:刘涌

医疗创业领域的迷茫有目共睹。诸如路径模式究竟是重度垂直还是综合平台这种四五年前的陈旧话题,又在人们“回到初心”的反思中沉渣泛起,不知是寻求安慰,还是想从头再来。钱是一个方面,关键是究竟机会在哪里,又应该选择哪个方向,即便对于希望沉下心来做事的创业者来说,时下这个节点也在默默的考虑着诸如此类的问题。新医疗的未来究竟有多远?

纵观这几年来医疗创业的走势,总体上有两个“没想到”:

一个就是资本市场形势的变化没想到。从2015年下半年资本市场趋冷之后,很多创业公司已经感受到了压力,烧钱模式难以为继。于是,年初就有很多创业公司表态,2016年将会探索商业变现。那为什么是没想到?因为到接近年底的时候我发现,很多公司这种挣钱的需求已经到了急不可耐的程度,而转向药企营销又成了最快速的挣钱渠道。可见资本对医疗创业公司态度之严苛,有些没想到。

第二个没想到其实与此有关。就是在包括互联网医疗内的医疗创业创新多年之后,人们所一直期待的大变革并没有到来。各类新闻报道当中的“重大利好”似乎仍旧遥不可及。可能这就是第二个没想到,许多人最初可能都没有想到,医疗领域的变化发生得如此之慢。以至于耕耘多年之后,医疗创业公司能够真正选择的变现渠道仍然只有药企。

资本市场的严峻程度和传统医疗的变革速度所制造的两难困境,给所有的医疗创业公司带来了巨大压力。当然节约花钱熬过寒冬是一个选择,但更长远的机遇究竟在哪里,以及究竟什么时候到来?

旁观医疗领域越久越会觉得,医疗领域当中创业创新的方向、成长速度,与医疗服务体系以及核心玩家(医院、医生)的变革速度紧密相关。而“重度垂直”这个概念给医疗创业最大的毒害就在于,它给人们创造了一种幻象:仿佛搭建了一个包含用户、服务方、付费方在内的所谓闭环,钱就会滚滚而来。可是,人们在糖尿病领域砸了很多钱进去之后发现,所谓垂直、闭环基本都很扯淡。

思考医疗创业的未来,首先看清楚核心医疗服务体系的变革方向就显得十分必要。这才不至于选择了注定要被淘汰的领域,也有可能在符合中国医疗服务体系变革趋势下看到真正的机会。我们已经看到,无论是未来趋势还是已有实践,都表明医疗整合和医院肢解将是未来最主流的两大变革方向。

医疗整合

在有关凯撒医疗讨论众多的背景下,人们熟稔整合式医疗的概念。但略有不同的是,这里探讨的是一种医疗服务体系向整合方向发展的趋势,凯撒模式也并非唯一选择。而推动医疗服务体系整合的最大动力,可能就是当前医改政策主力以及颇为深入人心的分级诊疗。

分级诊疗强调患者分级就诊、医疗机构职能分工(参见国务院70号文)。但分级诊疗的核心真谛不在于“分”,而在于“合”。它意在打破医疗机构的孤岛现状,以及行政层级固化下的一二三级医疗机构间的隔阂。从当前的形式看,医疗的整合方式有“纵向整合”与“横向整合”两种类型。

纵向整合的探索,现在受关注比较多的是于2015年8月成立的深圳市罗湖医院集团。前几天,李克强总理主持召开经济发展和民生改善座谈会。曾益新院士介绍罗湖探索之后,李克强总理专门点评,“这种医共体落户模式,其实是打破行政层级的企业化管理模式”。

的确,纵向整合涉及到的是不同层级、不同功能医疗机构的整合,最主要的障碍就是行政层级所造成的人财物等方面的问题。这使得医联体、医院集团等已有的纵向整合尝试的形式大于实质。医疗服务体系仍然是大医院一统天下。然而,“大医院所到之处寸草不生。”这是罗湖医院集团掌门人孙喜琢在2016年奇点全球创新医疗大会上的一句话,“医院不等于百姓的健康,当医院多到一定程度以后,我们的百姓健康不会再提高,甚至会恶化。”孙喜琢认为,必须对现在的医疗服务体系有所改变。

总体而言,罗湖医院集团为实现纵向医疗机构的整合上,在两个核心层面做了改善:

一个是体制层面,这是一家一体化紧密型唯一法人代表的医院集团。在唯一法人代表情况下,医院集团就可以对集团内部整个的资源调度和利益分配整体协调,而不会出现一般松散医联体内部医疗机构之间的竞争关系。“整合以后,比如放射科、检验科只有唯一的一个科室,各个医院不再重复设立,这样我们可以做到精简、高效。同时,管理部门,人力资源和财务只有一个部门。”孙喜琢说。


一个是支付方式改革,从项目付费到总额预付、按人头付费。“我是以预防为手段,比如我的家庭医生团队管了100个高血压,去年5个脑出血,花了100万,今年管得非常好,有3个脑出血,只花了60万,省了40万,这40万是我的,如果今年有10个脑出血,我就赔了。那我要做什么?我要做预防。所以什么叫整合型的医疗模式?一定是预防、治疗、康复一体化,这种一体化不是简单地形成一个团队,而是利益要绑在一起。”孙喜琢说。

如总理所言,这两个核心举措的关键作用正是在管理体制和激励机制上打破了行政层级的束缚,使得各层级医疗机构能够统一协调整合在一起。在此基础上,罗湖医院集团还采取了其他一些举措,包括全面优化社康中心,通过全专结合、医护养结合等推动资源下沉,组建家庭医生服务团队,利用医疗信息化手段方便患者就诊和健康管理等。

其实罗湖医院集团的纵向整合模式并不难理解,关键是在突破体制上的障碍。而横向整合的代表,当然就是凯撒医疗的HMO模式,简单的说,就是将医疗服务和保险支付整合在一个服务体系当中。在奇点的创新大会上,凯撒医疗国际交流经理Nnenna Ozobia这样描述凯撒医疗的运作模式:

“我们医疗集团其实不仅提供医疗服务,我们还是一个医疗保险集团。具体来说,我们是一种预付费制度,也就是会员缴纳固定的费用给我们医疗集团,然后他们就可以享受到一系列医疗服务,包括预防医疗服务、常规医疗服务和部分专科医疗服务。而且在患者背后不是一个一个的医生,而是一整个的医疗团队。我们非常重视对患者的疾病预防,我们称之为‘全面健康’的概念。我们是以人口为基础,而不是以个人为基础为提供患者服务,也就是说,我们的大夫一方面要看病、治病,同时还肩负有对患者以及他们所在的社区进行健康医疗教育这方面的责任。”

当下,国内的医疗整合趋势仍只是初见端倪。不过在分级诊疗的基本趋势下,医疗整合将会是必然。因为每种类型医疗机构的职能将单一和明确,那么医疗服务体系的有效运作则必然需要不同医疗机构之间的高效合作。目前,国内的医疗整合多以纵向整合为主;但随着医保支付方式的改革和商业健康险的发展,横向整合也必然会不断壮大。

医院肢解

与医疗整合相对应的发展趋势,则是现有综合大(三甲)医院的肢解。

我国的三甲医院一般都巨大无比,像万张床位、营收百亿、每天人山人海都是活生生的现实。三甲医院代表着从地区到国家的最高医疗水平,但每天处理要处理大量的普通病、常见病,以至于被人们戏称为最大的社区卫生中心。

三甲医院有如此强势的市场地位,与制度设计有着密切关系。由于三甲医院处于整个医院级别设置的顶端,这使其能够调配最丰富的资源,吸引最优秀的人才,并最终造成了我国医疗服务“倒金字塔”的整体格局。这种现状会改变吗?非常难,就连国家医改的决策层都承认,公立医院改革是医改的深水区。而且七年新医改中,公立医院改革确实进展缓慢。但我们仍然相信这种改变的必然性,而且这种改变的方向将会是彻底肢解现在超级综合大医院。原因有这么几个方面:

首先,现有模式难以为继。医患冲突的频发与升级,突显了医疗供给与需求之间的差距。这种差距既表现在数量上的不足,又表现在就医服务和体验上的缺陷。如果大医院一直人山人海,那么这个问题几乎难以解决。

还有,为什么孙喜琢院长说,医院多了,人民未必健康。因为医院的商业逻辑是治病越多越挣钱,虽然这未必是医院的主观逻辑。如果是以治病为中心,就会产生两个冲突:一个与保持人民健康相冲突,一个与控制医疗费用冲突,特别是在慢病井喷的背景下。

另外,支撑公立医院扩张的基础正在消失。过去十年,公立医院的扩张主要表现在单体医疗机构规模的扩大。列几个数据大家感受一下:官方统计数据显示,2005年,公立医院的数量15483家,2014年下降到了13314家;然而,公立医院的床位数从2005年的2300910张,增长到了4296401张,翻了一倍多!

公立医院为什么扩张这么快?首先,中国医保覆盖水平不断增长,直至实现全民医保,极大释放了就医需求,公立医院诊疗人次从2005年的13亿人次增长到了2015年的27亿人次,入院人数则从4900万增长到了1.37亿。那为什么扩张基础在消失?首先,医保覆盖人数很难再大幅增加,那么增加就诊人次只能希望人们多生病、多去医院,背离国家利益和人民利益;第二就是住院人数很难再增长。

中国社科院研究员朱恒鹏之前曾提到过一个数据:2003年的时候,全国的住院率不过4%,2014年达到了16%。官方公布过2003年和2008年的数字,分别为3.6%和6.84%。住院率是什么意思?它是指住院人数与统计范围内人口的比。也就是说,如果是全国住院率的话,2003年,100个人里不到4个人住院,2008年不到7个人住院,而2014年已经到了16个。你想象这个数继续大幅增长吗?全国100个人里有20个人、30个人在住院,这太疯狂了。

一方面难以继续扩张,一方面又无法继续维持现状,而国家医改则又在不断推动大医院走向肢解。

首先肢解门诊。国家分级诊疗政策对三级大医院的定位是主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,而且普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。普通门诊逐渐从大医院转移向基层,这就给基层诊所的崛起创造了机会。

第二肢解卖药职能。药品零加成政策使得卖药从医院的收益变成成本。随后,处方外流虽未落地,但似乎已是必然趋势,等于增加了患者选择。继续,人社部2020行动计划提出,支持相关机构开展网上购药等应用。网上购药社保卡结算很有可能成为现实。所以,这两年打处方药算盘的烧钱越来越多。

第三肢解检查检验。医改的一个基本方向是体现医务人员的劳动价值,这其中的关键举措就是调整医疗服务价格体系。价格调整的重点是提高体现医务人员技术劳务价值,降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。价格降低意味着医院由此获得的收入减少,大家可以想想不怎么赚钱的儿科在各大公立医院的处境,就可以知道检查检验如果不能获取更多收入的未来会怎样。再加上,医改还在不断推动检查检验结果互认、资源共享以及第三方检查检验机构的发展。

另外,随着科技进步、手术改进,越来越的手术可以在日间手术室完成。可以想象,未来的大医院将会在职能上更加专注。这有可能在短期内影响他们的门诊量、住院人数,但长期看,将推动这些医院在专科上的技术能力和优势,以及医院的运营管理和控制成本。实际上,我们已经看到一些医院在大力精简职能之后的探索尝试。

比如台湾联新国际医疗集团投资管理中心总经理陈信宏在奇点的创新大会上谈到他们在上海的医院建设情况时就说:

“在现有的情况下,像上海的医院,一开始检验科就不设了,因为我要设检验科还要找一组人来,还不如附近就有做得又好效率又高的检验中心。病理科也不做了,接下来,医学影像中心也可以外包,日间手术中心也可以独立,多数手术日间手术都可以解决,药品也可以外包,在药品零加成之后,很多公立医院的药品也都可以外包。”

无法维持现状,无法继续扩张、改革持续推动,加上在新方向上已经迈出去的步伐,也许综合大医院彻底被改变的时刻真的会到来。

当然,在我们讨论这么多之后走进大医院也许还是人山人海,再看市场数据的时候,大医院的诊疗量还是接近90%。于是,可能还是会有不少人觉得那些想象中的变革,真的都是些bullshit!所以,还是会有很多人选择围绕大医院做生意,毕竟在笃定现状将继续维持和变革总会到来之间,总要做出选择。

然后呢?

在说了这么多趋势之后,我们至少还是需要在此基础上做一些判断。实际上,这些判断在之前已经零散的提到过:

首先,打算从基层家庭医生入手的话,需要一个服务体系。政府对家庭医生签约服务的描述是,组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队,向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。没有专科医生支持的家庭医生很难具有纵深服务能力,也很难取得居民的信任。

第二,无论是医疗整合,还是医院肢解,信息化都将是必然选择。因为机构、职能越分散,它们之间的高效便捷的联系以及信息资源贡献就会变得越重要。所以,云计算、区域卫生信息网络都将是在未来必不可少的基础设施。

第三,关于医生资源。显然,按照未来的趋势,纯粹争夺大医院医生的模式将很难有特别大的前途。那么,我们该如何理解未来医生的需求。医生之间的协作需求会越来越多,包括专科、全科以及不同专科的协作,而且有科研需求的医生也会越来越明确。

第四,人工智能的需求可能变得更加明确。随着越来越多影像检查检验资源共享的出现,其实意味着单个影像或检查检验中心的需求量会增大。那么从需求、效率以及准确率上来讲,人工智能的辅助都将带来大幅度的提高。

第五,便捷支付和高效医保结算。可以看到,未来医疗保险面对的将不再是单一的医疗机构,而是由庞大且类型多样的医疗服务机构组成的网络。如果按现在的套路,每家都需要刷卡、缴费、排队,势必将造成巨大的浪费,也会影响机构间的信息连通。

这里无法一一列举每种可能。总的来说,方向应该是重点攻占日益释放的基础医疗市场,积极承接大医院日益分解的职能,为医疗服务的整合提供支持。



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